对于购买保险的消费者而言，理赔始终是头等难题。

对于购买保险的消费者而言，理赔始终是头等难题。

去年至今，新冠保险拒赔等话题屡次引发热议。黑猫投诉平台及微博、小红书等社交网站均有多起消费者理赔难、维权难实例。

例如，有消费者指出，部分新冠病毒传染病相关保险产品宣传页面称隔离即赔付，但实际条款中则强调区分居家、集中、强制集中等概念；宣传页面表示确诊即赔付，但实际理赔中要求上交材料复杂，且脱离实际。保险公司有两个不赔~~这也不赔、那也不赔。社交平台上，不少网友对保险公司的信誉表现出极度不信任，并称涉新冠确诊责任的保险产品为永不赔付的新冠保险。

今日，中国消费者协会（以下简称中消协）在2021-2022年度全国消费维权十大典型司法案例中再度指出，保险公司仍存在滥用疾病释义条款免责情况。

究竟保险公司理赔难度如何？消费者在理赔时容易遭遇哪些困境，有哪些注意事项？3 15国际消费者权益日来临之际，21世纪经济报道记者梳理了70余家保险公司理赔年报，从数据层面对这一问题一探究竟。

据21世纪经济报道记者不完全统计，当前，已有超71家保险公司公布2022年理赔年报。其中，共67家公司公布了赔付金额，总计2415.63亿元，日均赔付6.62亿元；31家保险公司公示理赔获赔率，理赔获赔率均值为98.94%。

赔付总额上，共67家保险公司公布赔付金额，总计赔付2415.63亿元，日均赔付6.62亿元。其中，6家保险公司理赔金额超过100亿元，中国人寿赔付金额最多，达515亿元；平安人寿次之，赔付金额为398亿元；人保健康赔付202亿元；太平洋人寿赔付187亿元；平安养老赔付156亿元；新华人寿赔付135亿元。

理赔获赔率方面，共31家保险公司公示数据，理赔获赔率均值为98.94%。理赔获赔率前五名分别为泰康养老99.88%，新华人寿99.77%，渤海人寿99.72%，恒大人寿99.71%，中国人寿99.65%。

整体来看，赔付件数方面，以医疗险为主，中国人寿、平安人寿、恒大人寿、前海人寿、泰康人寿等多家保险公司医疗险赔付件数超过90%；赔付金额方面，重疾险成为大部分人身险公司赔付金额占比最高的险种，平安人寿、太平洋人寿、寿康人寿、阳光人寿等人身险公司赔付金额最多险种均为重疾险。

值得一提的是，98.94%的平均理赔获赔率看似接近100%，但仅为31家已公示数据保险公司的平均值。已发布理赔年报的71家保险公司中，仍有40家保险公司未对获赔率数据作出披露。

此前，中消协曾在《2022年全国消协组织受理投诉情况分析》中披露，保险服务方面，协会2022年共接到相关投诉2575件，占总投诉量比重0.22%，具体问题上，新冠保险套路繁多，国内不少保险公司在疫情后推出新冠隔离和感染相关保险，但在感染人数激增后不断增高理赔门槛。

除中消协外，中国银保监会消费者权益保护局曾于《关于2022年第三季度保险消费投诉情况的通报》中点名同类问题。2022年第三季度，银保监会及其派出机构共接收并转送保险消费投诉32726件，其中，涉及新冠疫情隔离相关保险等财产险其他保险纠纷3334件，投诉量居前5位的保险机构分别为众安在线财险、众惠相互保险、人保财险、泰康在线及华泰财险。

21世纪经济报道记者梳理总结，申请保险理赔的流程主要是出险报案、准备理赔资料、理赔审核、理赔调查和保险公司履行赔付义务。

理赔报告中，各保险公司对消费者关心的问题，如申请理赔程序、理赔时效，做出了解释。

理赔报告显示，2022年，保险公司着力推进线上理赔服务，探索数字化、智能化发展。例如，中国人寿智能化处理理赔案件近1400万件，理赔智能化率超70%；平安养老86%的案件由客户自助办理，系统自动审核结案536万件；富德生命云赔32万件，合计赔付30.87亿元。

理赔速度方面，多家公司开启智能处理服务，缩短审核时间，提高理赔服务效率。其中，太平人寿理赔案例中最快获赔速度为2秒；平安养老最快结案仅用5秒；平安人寿最快一笔赔付10秒，闪赔赔付件数165万件，闪赔赔付金额36亿元。

从理赔时效来看，部分保险公司公布了电子化理赔率。其中，大都会人寿电子化理赔率为93.4%，平安健康在线理赔率达97.70%。

如前文所述，从获赔金额、获赔时效、获赔率等数据来看，各保险公司的理赔情况较好；从推进数字化服务、提升理赔效率来看，已有多家保险公司推出线上理赔服务，优化消费者的理赔流程。

为何部分消费者仍有保险公司这也不赔，那也不赔的体验？

事实上，高获赔率的背后，也有大量消费者遭遇拒绝理赔的情况。根据获赔率的计算公式，在申请理赔案件数量不变的情况下，获得理赔案件的数量越多，获赔率越高。

理论上，保险公司拒绝赔付的原因在于保障范畴与消费者理赔问题不一致、理赔问题发生在保险期外、符合责任免除、消费者没有尽到如实告知义务等。

而现实中，除上述情况外，仍有保险公司在宣传时玩文字游戏、 理赔时扩大疾病释义，逃避理赔责任，造成消费者这也不赔、那也不赔的糟糕体验。

以中消协今日发布的2021~2022年度全国消费维权十大典型司法案例之一为例。

具体案例中，原告温某购买了某保险公司广东分公司的保险服务，于罹患疾病进行手术后向保险公司请求给付保险金，保险公司以本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件为由，拒绝赔付保险金。

判决书中，法院判决指出，保险合同中的疾病释义条款背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款，而被告未就该条款的概念、内容和法律后果对原告作出解释说明，故该条款对原告不发生效力。

中消协表示，上述案件厘清了保险公司应向投保人履行提示说明义务，以保护消费者权益为基本立场，树立了重大疾病保险纠纷中有关疾病释义条款的裁判标准，可作为同类型案件参考。

除扩大疾病释义问题外，此前，中消协亦曾发文提示，保险公司应当严格落实《保险法》等相关法律法规规定，做到诚信经营，自觉规范自身营销行为；消费者在购买相关保险产品时，应认真阅读合同条款，不轻信保险销售人员的口头承诺，避免因误导而购买与实际需要不相符的保险产品。